GIST 종양에 해당하는 위간질성 종양 진단을 받은 경우에서의 암 진단금 보상 처리 사례입니다.
암보험 암진단금 보상은 보험약관에 해당하는 악성신생물로 진단이 확정되어야 하며 암의 정의, 분류 등에 해당하여야 하며 진단확정 방법 및 요건을 충족하여야 합니다.
암 진단금은 암으로 진단 확정 시 지급되는 정액형 보험금으로 진단비가 처리되지 않으면 암 수술비, 암 입원비 등도 암 기준으로 처리받을 수 없습니다.
고형암 형태의 악성 신생물 분류는 C00~C97 사이에 해당하는 분류 코드를 받아야 하는데, 이 중 소화기관에서 발견된 악성 신생물이라면 소화기관의 암 분류 코드를 받아야 합니다.
약관을 보겠습니다.
상기 암 분류표에서 소화기계 암은 C15에서 C26 사이의 코드를 말합니다.
그러나 케이스의 경우 암으로 분류되는 코드를 받지 못했습니다.
병원 치료의 진단은 암으로 볼 수 없는 진단명과 한국표준질병분류번호가 기재되었으나 병명으로는 행동양식 미상의 신생물분류에 해당하는 진단명과 함께 질병분류코드D에 해당하는 코드로 진단서가 발급되었습니다.
사례의 진단서입니다.
상기의 위 간질성 종양이라는 진단명이 기재되어 있고, 질병 코드는 D37.1에 해당했습니다.
이는 한국의 질병 분류 체계에서 암에 속하지 않은 진단 부호인 행동 양식 불명 또는 미상의 신생물 분류에 속하는 코드였습니다.
행동 양식 불명의 신생물은 보험에서의 경계선 종양이지만 보험 약관에서도 경계선 종양 분류에 속하며 암으로 보상 받는 근거는 없는 상태였습니다.
그러나 GIST종양의 경우, 양성으로 판정되는 사례도 있지만 악성으로 볼 여지가 있는 사례도 있습니다.
한결 손해 배상 사정의 여러건의 위장 기질 종양 처리 사례를 보고 의뢰인의 사례도 암 진단금 처리 가능성이 있는지 문의, 관련 서류를 검토했습니다.
본 사례의 경우 암 진단금 지급 가능성이 있다고 판단하고 보험 회사에 손해 사정서를 제출했습니다.
보험 회사는 암이 아니라고 주장했지만 오랜 분쟁 끝에 암으로 인정되고 보험금을 수령되었습니다.
질병 코드가 암에 해당되더라도 보상 받지 못한 수많은 분쟁 사례가 존재합니다.
반대로 질병 코드가 암에 해당하지 않아도 보험에서 암에 해당하는 사례라면 처리가 가능합니다.
보상 처리는 반드시 치료 의사의 진단 및 소견에 따른 것은 아니므로 암에 해당하는 코드를 받지 못한 사례에서도 암 진단과 인정될 가능성이 있는 사례인지 검토를 받아 주세요.
사례 진단서입니다.
위의 위간질 종양과 진단명이 기재되어 있으며 질병코드는 D37.1에 해당하였습니다.
이는 우리나라 질병분류체계에서의 암에 속하지 않는 진단코드이며 행동양식 불명 또는 미상의 신생물분류에 속하는 코드였습니다.
행동양식 불명의 신생물은 보험에서의 경계성 종양이지만, 보험 약관에서도 경계성 종양 분류에 속해 암으로 보상받을 수 있는 근거는 없는 상태였습니다.
그러나 GIST 종양의 경우 양성으로 판정되는 사례도 있지만 악성으로 간주할 여지가 있는 사례도 있습니다.
한결손해배상 사정의 여러 건의 위장관 기질 종양 처리 사례를 보고 의뢰인 사례도 암 진단금 처리 가능성이 있는지 문의하여 관련 서류를 검토하였습니다.
본 사례의 경우 암 진단금 지급 가능성이 있다고 판단하여 보험사에 손해사정서를 제출하였습니다.
보험사에서는 암이 아니라고 주장했지만 오랜 분쟁 끝에 암으로 인정받아 보험금을 수령하셨습니다.
질병코드가 암에 해당해도 보상받지 못한 수많은 분쟁 사례가 존재합니다.
반대로 질병코드가 암에 해당하지 않더라도 보험에서의 암에 해당하는 사례라면 처리가 가능합니다.
보상처리는 반드시 치료의사의 진단과 소견에 따라 이루어지는 것은 아니므로 암에 해당하는 코드를 받지 않은 사례라도 암 진단으로 인정될 가능성이 있는 사례인지 검토를 받으시기 바랍니다.
